घरेलू हिंसा से महिला संरक्षण नियम २००६ प्ररुप १ :
घरेलू हिंसा से महिला संरक्षण नियम २००६
प्ररुप १ :
( नियम ५ (१) और (२) तथा नियम १७(३) देखे)
घरेलू हिंसा से महिला संरक्षण अधिनियम २००५ (२००५ का ४३) की धारा ९ (ख) और धारा ३७ (२) (ग) के अधीन घरेलू घटना की रिपोर्ट
१) परिवार/ व्यथित व्यक्ति के ब्यौरे :
(१) परिवार/ व्यथित व्यक्ति का नाम :
(२) आयु:
(३) साझी गृहस्थी का पता :
(४) वर्तमान पता :
(५) दूरभाष नं., यदि कोई हो :
२) प्रत्यर्थियों के ब्यौरे :
क्रम स.
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नाम
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व्यथित व्यक्ति के साथ नातेदारी
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पता
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दूरभाष नं., यदि कोई हो
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३) व्यथित व्यक्ति की संतानों के ब्यौरे यदि कोई हो
(क) संतानों की संख्या :
(ख) संतानों के ब्यौरे :
नाम
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आयु
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लिंग
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वर्तमान में किसके साथ निवास कर रहे हैं
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४) घरेलू हिंसा की घटनाएं :
क्रम सं.
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हिंसा की तारीख, स्थान और समय
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वह व्यक्ति जिसने घरेलू हिंसा कारित की
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घटना का प्रकार शारीरिक हिंसा / किस प्रकार की उपहति कारित की गई है कृपया विनिर्दिष्ट करें।
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टिप्पणियां
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(एक) लैंगिक हिंसा
कृपया लागू होने वाले स्तंभ के सामने (बराबर) चिन्हित करें
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बलपूर्वक मैथुन
अश्लील साहित्य या अन्य अश्लील सामग्री देखने के लिए मजबूर करना
आपका अन्य व्यक्तियों के मनोरंजन के लिए उपयोग करना
लैंगिक प्रकृति का, दुव्र्यवहार अपमानजनक, तिरस्कारपूर्ण या आपकी गरिमा का अतिक्रमण करने वाला कोई अन्य कार्य करना
(कृपया नीचे दिए गए खाली स्थान में व्यौरे विनिर्दिष्ट करें)
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(दो) मौखिक और भावनात्मक दुव्र्यवहार
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चरित्र या आचरण आदि पर अभियोग/ कलंक लगाना
दहेज आदि न लाने हेतु अपमान करना
पुरुष संतान न होने के लिए अपमान करना
कोई संतान न होने के लिए अपमान करना
अप्रतिष्ठित, अपमानजनक या क्षतिकारक टिप्पणियां/कथन करना
उपवास करना
निंदा करना
आपको विद्यालय, महाविद्यालय या किसी अन्य शैक्षिक स्थान में न जाने पर बल देना
आपको नौकरी करने से रोकना
घर के बाहर जाने से रोकना
किसी विशिष्ट व्यक्ति से मिलने से निवारित करना
अपनी इच्छा के विरुद्ध विवाह करने पर बल देना
अपनी पसंद के व्यक्ति से विवाह करने से निवारित करना
आपको उसकी/उनकी पसंद के व्यक्ति से विवाह करने पर बल देना
कोई अन्य मौखिक या भावनात्मक दुव्र्यवहार करना
(कृपया नीचे दिए गए स्थान में विनिर्दिष्ट करें)
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तीन)
आर्थिक बल प्रयोग :
आपको या आपकी संतानों को भरणपोषण के लिए धन न देना
आपको या अपकी संतानों को खाना, कपड़े, दवाईयां आदि उपलब्ध न करवाना
घर के बाहर रहने के लिए मजबूर करना
आपको घर के किसी भाग में घुसने या उसका उपयोग करने से रोका जाना
आपको आपकी नौकरी करने से निवारित किया जा रहा है या उसमें बाधा डाली जा रही है
नौकरी करने की अनुज्ञा न देना
भाडे पर ली गई बस-सुविधा की दशा में भाडा न देना।
कपड़ों या साधारण घर गृहस्थी के उपयोग की वस्तुओं के उपयोग की अनुज्ञा न देना।
आपको सूचित किए बिना और आपकी सहमति के बिना स्त्रीधन या अन्य मूल्यवान वस्तुओं को बेच देना या बंधक रख देना
आपका वेतन, आय या मजदूरी आदि बलपूर्वक ले लेना।
स्त्री धन का व्ययन करना
बिजली आदि जैसे अन्य बिलों का भुगतान न करना
कोई अन्य आर्थिक बल प्रयोग
(कृपया नीचे दिए गए स्थान में विनिर्दिष्ट करें)
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(चार) या संबंधी उत्पीड़न
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दहेज के लिए की गई मांग, कृपया विनिर्दिष्ट करें :
दहेज से संबंधित कोई अन्य ब्यौरा, कृपया विनिर्दिष्ट करें।
क्या दहेज की मर्दे स्वीडन आदि के ब्यौरे प्ररूम के साथ संलग्न है
हां
नहीं
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(पांच) आपके या आपकी संतानों के विरुद्ध घरेलू हिंसा से संबंधित कोई अन्य सूचना
(परिवार/ व्यथित व्यक्ति के हस्ताक्षर था अंगूठे का निशान)
५) संलग्न दस्तावेजों की सूची
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दस्तावजे का नाम - तारीख - कोई अन्य ब्यौरा
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चिकित्सा विधिक प्रमाणपत्र
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चिकित्सक प्रमाणपत्र या कोई अन्य नुस्खा
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स्त्रीधन की सूची
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कोई अन्य दस्तावेज
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६) वह आदेश, जिसकी घरेलू हिंसा से महिला संरक्षण अधिनियम २००५ के अधीन आपको आवश्यकता है
क्रम सं. - ओदश - हां / नहीं - कोई अन्य
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१) धारा १८ के अधीन संरक्षण आदेश
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२) धारा १९ के अधीन निवास आदेश
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३) धारा २० के अधीन भरण पोषण का आदेश
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४) धारा २१ के अधीन अभिरक्षा आदेश
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५) धारा २२ के अधीन प्रतिकर का आदेश
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६) कोई अन्य आदेश (विनिर्दिष्ट करे)
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७) ऐसी सहायता जिसकी आपको आवश्यकता हो
क्र.सं. (१) - उपलब्ध सहायता (२) - हां/नहीं (३) - सहायता की प्रकृति (४)
१) परामर्शदाता
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२) पुलिस सहायता
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३) दांडिक कार्यवाहियां प्रारंभ करने के लिए सहायता
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४) आश्रय गृह
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५) चिकित्सा सुविधाएं
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६) विधिक सहायता
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८) किसी घरेलू की रिपोट के रजिस्ट्रीकरण में सहायता करने वाले पुलिस अधिकारी के लिए अनुदेश :
जहां कहीं इस प्ररुप में उपलब्ध करवाई गई सूचना से भारतीय दंड संहिता या किसी अन्य विधि के अधीन किया गया कोई अपराध प्रकट होता है वहां पुलिस अधिकारी -
(क) व्यथित व्यक्ति को सूचित करेगा कि वह भी दंड प्रक्रिया संहिता, १९७३ (१९७४ का २) के अधीन प्रथम इत्तिला रिपोर्ट दर्ज करके दांडिक कार्यवाहियां प्रारंभ कर सकती है;
(ख) यदि व्यथित व्यक्ति दाडिक कार्यवाहिया प्रारंभ करना नहीं चाहती है तो घरेलू हिंसा रिपोर्ट में अंतर्दिष्ट सूचना के अनुसार इस टिप्पणी के साथ दैनिक डायरी प्रविष्टि करेगा कि व्यथित व्यक्ति, अभियुक्त के साथ घनिष्ठ प्रकृति के संबंध होने के कारण घरेलू हिंसा के विरुद्ध संरक्षण के लिए सिविल उपाय जारी रखना चाहती है और उसने यह अनुरोध किया है कि उसके द्वारा प्राप्त सूचना के आधार पर मामले को, किसी प्रथम इत्तिला रिपोर्ट के रजिस्ट्रीकरण के पूर्व समुचित जांच के लिए लंबित रखा जाए।
(ग) यदि व्यथित व्यक्ति द्वारा किसी शारीरिक उपहति या पीड़ा की सूचना दी गई है तो उसे तुरंत चिकित्सा सहायता उपलब्ध करवाई जाएगी और व्यथित व्यक्ति की चिकित्सा जांच की जाएगी।
स्थान :
(अभियोजन अधिकारी/ सेवा प्रदाता के प्रति हस्ताक्षर)
तारीख :
नाम :
पता :
(मुद्रा)
निम्नलिखित को प्रति अग्रेषित की गई :
१. स्थानीय पुलिस थाना
२. सेवा प्रदाता / अभियोजन अधिकारी
३. व्यथित व्यक्ति
४. मजिस्ट्रेट
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